Wat is het?
De ziekte van Graves-Basedow is een auto-immuun aandoening. Auto-immuun wil zeggen dat het lichaam antistoffen aanmaakt tegen (delen van) het eigen lichaam. waardoor ziekteverschijnselen ontstaan. Bij de ziekte van Graves kan er sprake zijn van afwijkingen van de schildklier, de ogen (eigenlijk de oogkassen) en de huid op de scheenbenen. De ziekte van Graves komt vier tot acht keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en begint meestal na het twintigste levensjaar. De ziekte komt in bepaalde families meer voor dan in andere. Roken lijkt het ontstaan van de ziekte van Graves te bevorderen. Het is niet bekend hoe vaak de ziekte precies voorkomt. Wel is bekend dat de schildklier veel vaker meedoet dan de ogen en dat de huidverschijnselen (verheven rode plekken) zeldzaam zijn. In de academische centra van Nederland worden per jaar naar schatting 200 tot 300 nieuwe patiënten met matig ernstige of ernstige oogverschijnselen in het kader van de ziekte van Graves gezien.
Oorzaken
Bij de ziekte van Graves is er meestal sprake van een te hard werkende schildklier. De schildklier (in de hals) is dan vaak licht vergroot.
Symptomen
De klachten bestaan uit beven, hartkloppingen, afvallen ondanks genoeg eten, het snel warm hebben, frequente ontlasting of diarree, uitblijvende menstruatie.
De oogkasverschijnselen zijn wijdopen gesperde ogen, pijnlijke rode, tranende ogen, bolle ogen, zwelling van de oogleden, dubbelzien, slecht zien. Deze verschijnselen worden veroorzaakt doordat de oogspiertjes en het vet in de oogkassen zwellen, waardoor de inhoud van de oogkas als het ware naar buiten wordt geperst. Als de oogleden heel stevig zijn, valt de uitpuiling van de ogen wel mee. Toch is juist deze situatie gevaarlijk, omdat dan de druk in de oogkas stijgt, waardoor de oogzenuw beklemd wordt en blindheid kan veroorzaken.
De diagnose wordt gesteld op grond van de klinische verschijnselen, veranderingen meetbaar in het bloed (u moet dus bloed laten prikken) en in sommige gevallen een CT-scan van de oogkas. CT-scans zijn series computergestuurde röntgenfoto’s. Bij patiënten met de oogverschijnselen van Graves is op de CT-scan te zien dat een of meerdere oogspieren verdikt zijn of dat het oogkasvet is toegenomen. Ook kan de dikte van de oogspieren gezien worden met ultrageluid (echografie).
Mogelijke behandelingen
De behandeling valt uiteen in een behandeling voor de schildklier en de ogen. De internist/endocrinoloog probeert de werking van de schildklier te normaliseren met medicijnen of radioactief jodium. Wanneer de schildklier te hard werkt en bovendien erg vergroot is, kan (een deel van) de schildklier operatief worden verwijderd.
De ziekte van Graves komt ook zonder behandeling in twee tot vier jaar tot rust. Dat wil zeggen dat de roodheid, het tranen en de pijn verdwijnen. Verschijnselen als uitpuiling van de ogen, ooglidzwelling en ernstig dubbelzien blijven zonder behandeling meestal bestaan. In lichte gevallen wordt volstaan met het adviseren van het frequent dragen van een zonnebril en het voorschrijven van oogdruppels, -gels of -zalven, die verzachtend werken maar het ziekteproces zelf niet beïnvloeden. In ernstiger gevallen vindt behandeling met medicijnen (prednison) of bestraling van de oogkassen plaats om de auto-immuun ontstekingsverschijnselen te remmen. Daarna kunnen de uitpuilende ogen dieper in de oogkassen worden gezet door oogkasverruimende operaties (orbitadecompressie), waarvoor verschillende operatietechnieken bestaan.
Het dubbelzien kan worden bestreden met een scheelzienoperatie, terwijl de grote oogopslag verkleind kan worden door chirurgische verlenging van de oogleden. De ooglidverdikking ten slotte kan gecorrigeerd worden door verwijdering van overtollig vet. Laatstgenoemde operaties hebben nauwelijks kans op complicaties. Wel kunnen deze ingrepen onvoldoende resultaat hebben, in dat geval kan de operatie herhaald worden.
De complicaties van de oogverruimende operatie zijn afhankelijk van de gevolgde techniek. Er kunnen onder of boven de ogen dove plekken van de huid ontstaan. Bestaand dubbelzien kan verergerd worden; niet zelden krijgt iemand na de operatie last van dubbelzien, terwijl daarvan voor de operatie in het geheel geen sprake was. In vrijwel alle gevallen is dat dubbelzien met een scheelzienoperatie of met prisma’s weer te corrigeren, dit is afhankelijk van de mate van dubbelzien en de oogstand. Wanneer de oogzenuw door de ziekte van Graves beklemt raakt, moet de patiënt opgenomen worden in het ziekenhuis en snel behandeld worden met grote doses prednison (intraveneus toegediend) of direct een oogkasverruimende ingreep ondergaan.
De totale ziekteduur kan vele jaren in beslag nemen. De kans dat daarna de oogziekte nog terugkomt is uitzonderlijk. De overproductie van schildklierhormoon verdwijnt in 50% van de gevallen na enkele jaren.
Welke resultaten kunt u verwachten van de behandeling?
Afhankelijk van de klachten en de symptomen (deze zijn per persoon verschillend) wordt getracht de patiënt zo comfortabel mogelijk te laten kijken.
De oogziekte van Graves, die meestal voorkomt samen met de schildklierziekte van Graves, geeft verschijnselen die variëren van mild tot zeer ernstig. Bij de ernstige vormen is vaak langdurige behandeling noodzakelijk, bestaande uit medicijnen, bestraling en één of meer operaties. De totale behandeling kan zich dan uitstrekken over twee tot drie jaar.
Mogelijke complicaties
Bij oogspieroperatie
Complicaties die het zicht bedreigen, zijn bij oogspiercorrecties welbekend. Ze komen echter bijna nooit voor omdat de operatie alleen aan de buitenkant van de oogbol plaatsvindt. Er kunnen zich wel complicaties voordoen die minder ernstig zijn: allergische reacties op de gebruikte hechtmaterialen, hoornvliesproblemen en lichte infecties.
Deze zijn vervelend, maar met oogdruppels goed te behandelen.
Over- en ondercorrecties kunnen voorkomen en geven soms klachten van dubbelzien. Meestal verdwijnt dit spontaan. Eventuele andere operaties die nog noodzakelijk zijn, zoals bijvoorbeeld een oogkasverruimende operatie, worden uitgevoerd in een academisch ziekenhuis. Mocht daarna nog een ooglidcorrectie nodig zijn, zal dit per patiënt bekeken worden.
Instructies voor thuis voorafgaand aan de behandeling
Voor patiënten met de ziekte Graves wordt binnen Oogcentrum Noordholland wanneer nodig alleen een oogspieroperatie uitgevoerd. De instructies hebben dan ook alleen betrekking op de oogspieroperatie.
Indien er een oogspieroperatie noodzakelijk is:
Nadat de opererende oogarts akkoord is gegaan met een scheelzienoperatie, zal de orthoptist met u een datum afspreken voor de ingreep. Hij/zij zal ook de gang van zaken verder met u doornemen. Voor patiënten die tevens onder behandeling zijn bij een andere specialist, moet toestemming voor narcose aan de betreffende specialist gevraagd worden. Voor de operatie gaat de patiënt naar het pre-operatieve spreekuur van de anesthesist.
U krijgt een recept voor ontstekingsremmende oogdruppels mee, die u na de operatie moet gebruiken, en er wordt een afspraak gemaakt voor de nacontrole bij de orthoptist en oogarts (ongeveer tien dagen na de operatie).
Instructies voor begeleiding, opvang en vervoer
Als u een oogspieroperatie heeft ondergaan mag u na de behandeling geen autorijden en is het noodzakelijk om begeleiding mee te nemen voor vervoer.
Instructies voor thuis na de behandeling
De oogarts doet direct na de operatie wat zalf in het geopereerde oog om een ontsteking te voorkomen. Er wordt geen verband op het geopereerde oog gedaan. Voor de patiënt is het soms wat eng om de ogen open te doen. De ogen kunnen rood en/of gezwollen zijn. De zwelling is na enkele dagen weg en de roodheid verdwijnt na enkele weken. Eén of meerdere oogspieren zijn tijdens de operatie los geweest en daarna weer aan de oogbol gehecht. De patiënt kan enigszins last hebben van de hechtingen; ze kunnen wat prikken. De hechtingen lossen vanzelf op en hoeven er dus niet uitgehaald te worden. De patiënt heeft over het algemeen weinig pijn aan de ogen. Zo nodig kunt u paracetamol gebruiken om de pijn te onderdrukken. Patiënten voelen zich meestal niet erg ziek van de narcose.
Zwemmen wordt afgeraden, douchen mag wel, waarbij moet worden voorkomen dat er water en zeep in de ogen loopt. Verder moet worden opgepast met zand en stof.
Niet alle informatie in deze folder is noodzakelijk op u van toepassing. Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen, stel deze dan aan uw oogarts, optometrist of orthoptist.
Wat is het?
Glaucoom is een oogziekte waarbij de zenuwvezels van de oogzenuw geleidelijk aan verloren gaan door een te hoge oogdruk. Wat een te hoge oogdruk is, is individueel voor elk mens bepaald. Door de schade aan de oogzenuwvezels ontstaan blinde vlekken (gezichtsvelduitval) in het beeld. Als verlies van oogzenuwvezels optreedt, kan de oogarts dat zien aan de oogzenuw. Deze gaat er geleidelijk aan anders uitzien. Als de ziekte niet of onvoldoende wordt behandeld zal het gezichtsvelduitval groter worden en kan in een later stadium ook het scherpe zien worden aangetast. Mensen met gezichtsvelduitval kunnen problemen krijgen met autorijden, drempels en trappen.
Oogdruk
De hoogte van de oogdruk is afhankelijk van het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van het kamerwater. Het kamerwater wordt aan de binnenkant van de oogbol gevormd. Dit heeft echter niets te maken met het uitwendige traanvocht.
Hoge oogdruk kan leiden tot een toenemende, blijvende beschadiging van de oogzenuw. Dit veroorzaakt verkleining van het gezichtsveld en kan leiden tot blindheid.
Oorzaken
Een aantal risicofactoren zijn bekend die de kans op optreden van glaucoom aanzienlijk verhogen:
Verhoogde oogdruk
Dit is veruit de belangrijkste risicofactor. Een statistisch normale oogdruk ligt tussen de 11 en 21 mmHg. Hoe hoger de oogdruk, hoe groter de kans op glaucoom.
Glaucoom in de familie
Als glaucoom voorkomt bij iemands naaste (1e graads-) familieleden, is de kans op glaucoom bijna 10 maal hoger dan voor iemand zonder glaucoom in de familie.
Hoge leeftijd
Op hoge leeftijd komt glaucoom veel vaker voor (4% van de mensen ouder dan 80 jaar heeft glaucoom).
Negroïde mensen
Afwijkingen van de bloedvaten bij of in het oog
Soorten glaucoom
Glaucoom is een chronische aandoening en komt bij 1.5% van de Nederlanders ouder dan 40 jaar voor. Hoe glaucoom precies ontstaat is nog onbekend. Wel weten we dat er een verstoring is tussen de aanmaak en afvoer van het kamerwater.
Er zijn verschillende soorten glaucoom;
Primair glaucoom
Primair glaucoom wil zeggen dat glaucoom een op zichzelf staande ziekte is. Dit type glaucoom komt het meest voor. Dit type glaucoom is onder te verdelen in;
– Hoge druk glaucoom > 21mmHg
– Normale druk glaucoom < 21 mmHg
De oogdruk hoeft dus niet persé verhoogd te zijn om toch glaucoom te hebben. Belangrijker dan de oogdruk zijn de vorm van de oogzenuw en het daarvan afgeleide gezichtsveld. In een vroeg stadium is dit type glaucoom goed te behandelen.
Secundair glaucoom
Deze vorm ontstaat als verschijnsel van een andere (oog)ziekte of als gevolg van een trauma.
Acuut glaucoom
Hierbij treedt er plotseling een verstopping van het afvoersysteem op waardoor de oogdruk in korte tijd hoog oploopt. Vaak is bij dit type glaucoom de ruimte tussen het hoornvlies en de iris erg krap (zie folder “acuut glaucoom”).
Onderzoek naar glaucoom
Het zou ideaal zijn als iedereen ouder dan 40 jaar op glaucoom zou kunnen worden gescreend. Als bij het onderzoek echter alleen de oogdruk wordt gemeten, worden lang niet alle glaucoompatiënten ontdekt. Omdat glaucoom door meer factoren dan alleen de oogdruk wordt bepaald, moet ook naar de oogzenuw gekeken worden en moet er zo nodig, een gezichtsveldonderzoek worden verricht. Als er na dit onderzoek een verdenking is op glaucoom, bepaalt de oogarts samen met de patiënt of en hoe de patiënt behandeld wordt. Een glaucoompatiënt dient levenslang gecontroleerd te worden.
Symptomen
De meeste mensen hebben weinig of geen symptomen die laten vermoeden dat ze glaucoom hebben. Het eerste signaal is meestal het geleidelijk verlies van gezichtsvermogen en gezichtsveld. Dit is echter een zeer langzaam proces en valt pas op in een late fase van glaucoom.
Mogelijke behandelingen
Op dit moment is de enige bewezen therapie voor glaucoom het verlagen van de oogdruk. Met het verlagen van de oogdruk, kan een verdere toename van gezichtsveld uitval meestal worden voorkomen. Echter reeds aanwezige gezichtsvelduitval kan niet meer ongedaan gemaakt worden. Daarom is het belangrijk dat glaucoom in een zo vroeg mogelijk stadium wordt ontdekt. Er zijn mensen met een verhoogde oogdruk waarbij geen schade aan de oogzenuw optreedt en er zijn mensen met een normale oogdruk (< 22 mmHg) die wél schade aan de oogzenuw hebben.
De oogdruk kan op drie manieren verlaagd worden namelijk met medicijnen, een laserbehandeling en een operatie. De drie mogelijkheden worden nu toegelicht.
Behandeling met medicijnen
Er zijn veel verschillende soorten oogdrukverlagende medicijnen: oogdruppels, -zalf en tabletten. Ze kunnen op twee manieren hun effect uitoefenen. De één verbeterd de afvoer van het kamerwater en de ander vermindert de aanmaak ervan. De oogarts zal het medicijn (meestal druppels) kiezen met een maximaal oogdrukverlagend effect en minimale bijwerkingen. Het is belangrijk dat u van het oogdruppelen een vaste gewoonte maakt, zodat geen druppels worden vergeten. Is het oogdruppelen moeilijk, dan kunt u hiervoor eventueel een hulpmiddel gebruiken. Deze is bij de apotheek te verkrijgen.
Welke resultaten kunt u verwachten van de behandeling?
Helaas is glaucoom een progressieve oogziekte, wat inhoudt dat de schade aan de oogzenuw in de loop der jaren zal toenemen. Elke behandeling van glaucoom is er daarom op gericht de oogdruk te verlagen en het gezichtsvermogen en gezichtsveld
te behouden. De druppels zullen uw oogdruk verlagen. Het heeft soms enige tijd nodig voor de juiste druppel / combinatie van druppels is gevonden.
Mogelijke complicaties
Na het indruppelen van oogdruppels kan het zicht tijdelijk verminderd zijn. Vaak is er een kleine kans op bijwerkingen. Er zijn echter ook medicijnen met een betrekkelijk grote kans op bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen staan vermeld in de bijsluiter.
Bij het gebruik van oogdruppels kan de kans op lichamelijke (systemische) bijwerkingen aanzienlijk worden verminderd door het dichtdrukken van de traanbuis na het druppelen. Hierdoor vloeit er minder oogdruppelvloeistof af naar de neus- keelholte, zodat er minder werkzame stof wordt ingeslikt. De kans op bijwerkingen wordt gewoonlijk groter bij hogere doseringen.
Wanneer er tijdens het gebruik van een medicijn effecten optreden die u niet kent, verwacht of vreemd vindt, kan dat wijzen op: (1) een bijwerking, (2) een wisselwerking van dit medicijn met een ander medicijn, (3) overgevoeligheid of (4) een allergische reactie. Neemt u dan contact op met ons.
Instructies voor thuis voorafgaand aan de behandeling
Geen.
Instructies voor begeleiding, opvang en vervoer
Geen.
Instructies voor thuis na de behandeling
Het is belangrijk om het voorgeschreven medicijn volgens advies van de oogarts te gebruiken. De werkingsduur van medicijnen wisselen. De één werkt zes uur en andere werken 12 tot 24 uur. Let daarom goed op de regelmaat dat u het medicijn gebruikt.
Laser behandeling (SLT)
Naast de druppels bestaat de SLT-laser (selectieve laser trabeculoplastie). Deze laser kan de afvoer van het kamerwater via het afvoersysteem vergroten. De oogarts kan ervoor kiezen om als eerste behandeling te starten met oogdrukverlagende medicatie. maar het is ook mogelijk, dan samen met u, gekozen wordt om te starten met een SLT laser behandeling. Indien oogdruppels niet voldoende oogdrukverlaging bewerkstelligen, kan een laserbehandeling uitgevoerd worden. Hierbij wordt het afvoersysteem van het
kamerwater met behulp van laserlicht beter doorgankelijk gemaakt, waardoor de oogdruk daalt. Voor de laserbehandeling wordt het oog met druppels verdoofd en druppels die de pupil verkleinen. Hierna krijgt u een lens op uw oog, wat enigszins oncomfortabel kan voelen. Via deze lens komt het laserlicht op de juiste plek in uw oog. Bij de behandeling ziet u telkens een lichtflits en voelt u misschien iets prikken. De behandeling neemt enkele minuten in beslag.
Welke resultaten kunt u verwachten van de behandeling?
Het effect van de laserbehandeling hangt af van het soort glaucoom en of u al eerder oogdrukverlagende druppels heeft gebruikt. In 70% van de gevallen wordt een goede drukdaling bereikt. De oogdruk kan in de loop der jaren wel weer oplopen en dan is een herbehandeling mogelijk. In circa 30% van de gevallen zijn na een laserbehandeling ook aanvullende oogdrukverlagende druppels nodig.
Mogelijke complicaties
Deze vorm van laserbehandeling heeft bijzonder weinig kans op complicaties/bijwerkingen. Tot enkele uren na de behandeling is de pupil erg klein. Hierdoor kunt u tijdelijk last hebben van “kokerzien”. Tot enkele dagen na de laser kunt u last hebben van een beurs gevoel, lichte hoofdpijn en gevoelig voor licht.
Instructies voor thuis voorafgaand aan de behandeling
Vanaf vijf dagen voor de laserbehandeling moet u stoppen met de glaucoommedicatie.
Instructies voor begeleiding, opvang en vervoer
Op de dag van de behandeling is het verstandig niet zelf auto te rijden.
Instructies voor thuis na de behandeling
Het wordt aangeraden om de dag van de laserbehandeling rustig aan te doen.
Operatie (trabeculectomie)
Wanneer de oogdruppels en een laserbehandeling de oogdruk onvoldoende verlagen, wordt een oogdrukverlagende operatie noodzakelijk. Deze ingreep (trabeculectomie) heeft tot doel het verlagen van de oogdruk om daarmee het gezichtsveld en het gezichtsvermogen zoveel mogelijk te behouden en niet om dit te verbeteren.
De operatie vindt plaats onder algehele anesthesie (zie folder “narcose”) of onder lokale verdoving. Bij een lokale verdoving krijgt u druppels die uw oog verdoven en de pupil klein maken. Als u aan de beurt bent komt u op de operatiestoel te liggen en wordt u naar de operatiekamer gereden. Hier krijgt u vlak voor de operatie begint nog een prikje om het oog nog verder te verdoven. Dit prikje voelt u bijna niet omdat uw oog voor het grootste deel al verdoofd is. Op de grens van het oogwit en het regenboogvlies wordt een luikje gemaakt. Het kamerwater kan dan makkelijker weg en de druk in het oog daalt. Het luikje wordt met enkele hechtingen vastgezet. Na de operatie kan er verlittekening optreden waardoor de functie afneemt. Om dit te voorkomen kan de oogarts tijdens de operatie middelen gebruiken die de kans hierop verkleinen. En gebruikt u na de operatie druppels die dit tegengaan. De operatie duurt ongeveer één uur.
Welke resultaten kunt u verwachten van de behandeling?
In circa 30% van de gevallen zijn na de operatie ook aanvullende oogdrukverlagende druppels nodig.
Bij ongeveer één op de tien patiënten valt op den duur (soms pas na jaren) een heroperatie niet te vermijden. De kans op dichtgroeien van het luikje is groter: op jonge leeftijd, bij een donkere huid of na voorgaande ingrepen aan het oog.
Mogelijke complicaties
Pijn aan het oog zult u nauwelijks hebben. Vlak na de operatie is de oogdruk meestal erg laag. Hierdoor kan het zijn dat u de eerste weken na de operatie niet zo scherp ziet als voor de operatie. Een enkele keer blijft de oogdruk te laag. Het afvoerkanaaltje werkt in zo’n geval te goed. Een te lage oogdruk kan leiden tot wazig zien door aantasting van het netvlies of vertroebeling van de lens (staar). Het kan dan nodig zijn u opnieuw te opereren om het afvoerkanaaltje opnieuw te hechten of om een staaroperatie (zie folder “staar”) te verrichten. Vaker is echter het omgekeerde het geval: de oogdruk gaat weer stijgen. Het luikje dat bij de operatie is gemaakt is een wondje waarvan we willen dat het niet geneest. Met andere woorden het wondje mag dus niet dichtgroeien. Om deze verlittekening te voorkomen gebruikt de oogarts tijdens de operatie middelen die de kans hierop verkleinen. Ook druppels en eventueel zalf die u na de operatie gebruikt zijn hierop gericht. Gebruik de druppels en eventueel zalf dus volgens advies van uw oogarts. Soms is het nodig uw oog te masseren of met een laser de hechting door te snijden. Het doorsnijden van de hechting met een laserbehandeling is pijnloos. Zoals iedere operatie kan een trabeculectomie slecht aflopen door bijvoorbeeld een infectie of bloeding. Gelukkig is de kans hierop zeer klein. De risico’s van een te hoge oogdruk zijn vrijwel altijd hoger.
Tot slot: na een trabeculectomie kan het dragen van contactlenzen een probleem zijn.
Instructies voor thuis voorafgaand aan de behandeling
Op de dag van de operatie vragen wij u schone, makkelijk zittende kleding aan te trekken en geen make-up te dragen, waaronder ook geen dagcrème en nagellak. Uit
hygiënisch oogpunt vragen wij u ook de haren te wassen. Laat u verder uw waardevolle spullen, zoals bijvoorbeeld sieraden, zoveel mogelijk thuis. Voor hetgeen u op de operatiedag wel bij u hebt, zijn kluisjes aanwezig.
In principe kan alle medicatie, waaronder ook de bloedverdunners en oogdruppels die al in gebruik zijn, worden doorgebruikt. Eventuele uitzonderingen zullen vooraf door de oogarts met u besproken zijn.
Instructies voor begeleiding, opvang en vervoer
Na de operatie heeft u een kapje op uw geopereerde oog, dit om wrijven in uw oog te voorkomen. Dit kapje mag u de volgende morgen van uw oog afhalen. Bewaar het kapje zodat u deze weer kan gebruiken indien u gaat slapen.
Na de operatie mag u niet zelf autorijden. Indien u met het openbaar vervoer komt adviseren wij u iemand mee te nemen voor de begeleiding.
Instructies voor thuis na de behandeling
De dag na de operatie komt u voor de eerste controle. Het verband heeft u ‘s morgens zelf verwijderd waarna u bent begonnen met de oogdruppels. De eerdere oogdrukverlagende oogdruppels komen te vervallen, evenals de eventuele Diamox tabletten. Het niet-geopereerde oog dient u te blijven druppelen zoals u dat gewend bent. Daarin verandert niets.
De eerste maand na de operatie zult u regelmatig in het oogcentrum worden gecontroleerd. In deze periode zijn de volgende leefregels belangrijk:
– Niet in het oog wrijven
– Niet sporten (of zwemmen)
– Geen zware dingen tillen
– Niet voorovergebogen werken
– Bescherm het oog tegen stoten.
Draag daarom overdag uw bril en plak het plastic beschermkapje voor het geopereerde oog bij het douchen, haren wassen en slapen.
Niet alle informatie in deze folder is noodzakelijk op u van toepassing. Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen, stel deze dan aan uw oogarts, optometrist of orthoptist.
Mijn Oogcentrum